Historial Clínico · NEOS Regenerative Medicine

Datos básicos Basic information

Nombre(s)First name*

Apellido(s)Last name*

SexoSex*

MasculinoMale FemeninoFemale

Fecha de nacimientoDate of birth*

EstaturaHeight*

Solo el número en centímetros (ej: 170) Number in centimeters only (e.g. 170)

PesoWeight*

Solo el número en kilogramos (ej: 70) Number in kilograms only (e.g. 70)

TeléfonoPhone Number*

Solo números, sin espacios ni guiones (10–15 dígitos) Numbers only, no spaces or dashes (10–15 digits)

Correo electrónicoEmail*

¿Cuándo te gustaría programar tu tratamiento? When would you like to schedule your treatment? *

En las próximas 2 semanasWithin the next 2 weeks En el próximo mesWithin the next month En los próximos 3 mesesWithin the next 3 months En los próximos 6 mesesWithin the next 6 months Más de 6 mesesMore than 6 months No estoy seguroNot sure

¿Cómo te enteraste de NEOS? How did you hear about NEOS? *

Búsqueda en GoogleGoogle search Redes socialesSocial network Recomendación de pacienteReferral from former patient OtroOther

Motivo de consulta Reason for consultation

¿Cuál es la(s) preocupación(es) principal(es) por la(s) que busca tratamiento regenerativo? What is the primary concern(s) you are seeking regenerative treatment for *

Dolor articularJoint pain Lesión ortopédicaOrthopedic injury Condición neurológicaNeurological condition Condición autoinmuneAutoimmune condition Inflamación crónicaChronic inflammation Fatiga / bienestar / preventivoFatigue / wellness / preventive OtroOther

¿Hace cuánto tiempo experimentas esta condición? How long have you experienced this condition? *

¿Has recibido un diagnóstico formal? (Si sí, especifica) Have you received a formal diagnosis? (If yes, please specify) *

Historial médico Medical history

Por favor proporciona más detalles sobre tu diagnóstico Please provide more details about your diagnosis *

¿Cuándo fuiste diagnosticado? ¿Has estado bajo tratamiento? Si sí, especifica When were you diagnosed? Are you or have you been under any treatment? If yes, please specify

¿Tienes alguna alergia conocida? Si sí, especifica Do you have any known allergies? If yes, please specify *

Medicamentos, alimentos, látex, etc. Medication, Food, Latex, Etc

Lista todos los medicamentos y suplementos que estás tomando, incluyendo dosis List all current medications and supplements you're taking, including dosage *

Si ninguno, por favor escribe N/A If none, please just add N/A

¿Tienes historial de coágulos sanguíneos? Do you have history of blood clots? *

SíYes NoNo

Si sí, proporciona detalles (año del diagnóstico, tipo y ubicación del coágulo, causa, tratamiento, si ya se resolvió) If yes, please provide details, including year of diagnosis, type and location of clot (e.g., DVT, PE), cause if known, treatment received, and whether the condition has resolved.

Historial quirúrgico Surgical procedure history

¿Has tenido algún procedimiento quirúrgico en el pasado (por favor considera trabajo dental, coronas o empastes)? Have you had any surgical procedures in the past (please consider dental work, caps or fillings)? *

SíYes NoNo

Por favor proporciona más detalles sobre tu procedimiento Please provide more details about your procedure

¿Qué procedimiento fue? ¿Cuándo se realizó? ¿Cuál fue el resultado? What was the procedure? When was it done? What was the outcome?

¿Has recibido tratamientos regenerativos previamente? Have you previously received regenerative treatments? *

Estilo de vida Lifestyle factors

¿Fumas o vapeas? Do you smoke or vape? *

SíYes NoNo

¿Con qué frecuencia bebes alcohol? How often do you drink alcohol? *

NuncaNever OcasionalmenteOccasionally ModeradoModerate FrecuentementeFrequently

¿Usas alguna droga recreacional? Do you use any recreational drugs? *

NoNo No en los últimos 3 añosNot in the past 3 years OcasionalmenteOccasionally Una vez por semana o másOnce a week or more

¿Con qué frecuencia haces ejercicio? How often do you exercise? *

NuncaNever OcasionalmenteOccasionally ModeradoModerate FrecuentementeFrequently

¿Tienes mascotas? Do you have any pets? *

SíYes NoNo

¿Cómo describirías tu dieta y hábitos nutricionales generales? How would you describe your overall diet and nutritional habits? *

BalanceadaBalanced Alta en proteínaHigh-protein Basada en plantasPlant-based Baja en carbohidratosLow-carbohydrate

¿Qué tipo(s) de aceite o grasa para cocinar usas más comúnmente? What type(s) of cooking oil or fat do you most commonly use? *

Por favor describe un día típico de comidas Please describe a typical day of meals *

Por favor incluye desayuno, comida y cena, así como antojos especiales y comidas que te disgusten Please include breakfast, lunch, and dinner, as well as special cravings and foods you dislike

Expectativas y objetivos Expectations & Goals

¿Cuáles son tus objetivos y qué resultados son más importantes para ti con la terapia regenerativa? What are your goals and what outcomes are most important to you with regenerative therapy? *

¿Has sido informado de que los resultados pueden variar y no están garantizados? Have you been advised that results may vary and are not guaranteed? *

SíYes NoNo

Por favor proporciona cualquier otra información que consideres importante para que el equipo médico conozca Please provide any other information you believe is important for the medical team to know *

Historial clínico Health history

Datos básicos Basic information

Motivo de consulta Reason for consultation

Tu historial médico Your medical history

Historial médico Medical history

Historial quirúrgico Surgical procedure history

Tu estilo de vida y objetivos Your lifestyle & goals

Estilo de vida Lifestyle factors

Expectativas y objetivos Expectations & Goals